Jean Marc BAUDUIN

 

DEMARCHE DE SOINS

(A ce jour)

1. Recueil des informations

A. Identification de la personne :

• Monsieur ou Madame ………. (initiale du nom) et prénom

• Agé(e) de………… ans

• Hospitalisé(e) (ou entré(e) dans le service de ………. depuis le ………….. pour ………………. (date d’intervention chirurgicale le ………….)

B. Présentation socio culturelle :

• Situation familiale (marié(e), veuf(ve), divorcé(e), célibataire)

• Nombre d’enfants

• Domicile (ville, arrondissement pour Paris, appartement, maison, étage, ascenseur…)

• Situation professionnelle, métier, (en activité ou en retraite)

• Nationalité (langue parlée, comprise et écrite)

• Religion, coutumes, habitudes de sommeil, hygiène

C. Prise en charge sociale :

• Affilié(e) à la sécurité sociale

• C.M.U (Couverture Maladie Universelle)

• Mutuelle complémentaire (forfait journalier, chambre individuelle…)

• Tutelle / décision de justice (Qui est le tuteur ?)

• Affection de longue durée (A.L.D) ?

•  Si résidant en maison de retraite ou en foyer de vie :

• Qui paie l’hébergement ?

• Aides particulières ? (A.P.A, A.P.L, région, mairie…)

• Evaluation grille AGGIR ?

D. Observations physiques :

• Taille et poids

• Corpulence (Normale, maigre, surcharge pondérale)

• Expression du visage

• Particularités physiques (cicatrices, prothèses, lunettes, appareils auditifs…)

• Matériel médical (bas de contention, patch, perfusion, masque ou lunettes à oxygène, son urinaire ou naso-gastrique, etc…)

• Pansements, plâtre, redon, etc…

Degré d’autonomie par rapport à :

•   L’hygiène (Fait seul(e) ou avec aide)
• Au repas (Fait seul(e) ou avec aide)
• A la mobilisation (Fait seul(e) ou avec aide)
• A l’élimination (Fait seul(e) ou avec aide)

E. Observations psychologiques (Décrire la personne sans jugement de valeur) :

Préciser :

• Compréhension

• Etat moral

• Visites (famille, ami(e)s)

• Communication

F. Description de l’environnement :

• Type d’établissement (public, privé, à but lucratif ou non, conventionné ?)

• Nombre de lits

• Spécialité du service (pneumologie, chirurgie, gériatrie long séjour, Ehpad…)

• Particularité du service

• Particularité de la chambre (meubles, décoration…)

G. Antécédents :

• Médicaux (Diabète, hypertension, maladie de longue durée, etc…et date)

• Chirurgicaux (ex : prothèse totale de hanche)

• Psychiatriques

H. Causes et circonstances d’entrée :

• Expliquer les motifs d’entrée dans le service

• Expliquer les raisons d’entrée en résidence pour personnes âgées (EHPAD)

I. Résumé du séjour dans le service :

• Comment était la personne à son arrivée

• physiquement

• psychologiquement

• Quels sont les évènements importants du séjour ?

• Comment est la personne actuellement ?

J. Etat de la personne à ce jour :

• Au jour post-opératoire

• Quelles sont les transmissions de la nuit ?

• Consignes particulières du jour (ex : A jeun, consultation extérieure, kiné, régime, etc…)

• Constantes du jour normales ou pas ?

• Traitement (Famille des médicaments et buts des traitements, liens avec les antécédents et les problèmes de santé actuel, surveillance de la prise des traitements et des effets secondaires) / (La surveillance des médicaments et des effets secondaires apparaîtra dans le besoin « Eviter les dangers »)

K. Devenir :

• A court terme

• A moyen terme

• A long terme